Изменение функционирования щитовидной железы у женщины происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует щитовидную железу женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности, т. е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя щитовидная железа, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30—50%.
Физиологические изменения функционирования щитовидной железы во время беременности
Гиперстимуляция щитовидной железы хорионическим гонадотропином:
физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине беременности;
повышение продукции тиреоидных гормонов.
Увеличение продукции ТСГ в печени:
повышение уровня общих фракций тиреоидных гормонов;
увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной.
Усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода.
Дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.
Наиболее мощным стимулятором щитовидной железы беременной, который выступает преимущественно в ее первой половине, является хорионический гонадотропин (ХГ), продуцирующийся плацентой. ХГ по своей структуре является гормоном, родственным ТТГ (одинаковые а-субъединицы, разные р-субъединицы), и в больших количествах способен оказывать ТТГ-подобные эффекты, приводя к стимуляции продукции тиреоидных гормонов. В первом триместре беременности за счет эффектов ХГ происходит некоторое увеличение продукции тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, обуславливает подавление продукции ТТГ.
В первом триместре беременности уровень ХГ существенно повышен, а уровень ТТГ снижен. Далее, по мере увеличения срока беременности, происходят “зеркальные” изменения продукции этих гормонов и уровень ТТГ приходит в норму. Не менее чем у 20% женщин в первой половине беременности в норме определяется сниженный уровень ТТГ. Буквально с первых недель беременности под влиянием ХГ, обладающего структурной гомологией с ТТГ, стимулируется продукция тиреоидных гормонов щитовидной железы. В связи с этим по механизму отрицательной обратной связи подавляется продукция ТТГ, уровень которого на протяжении первой половины беременности оказывается сниженным примерно у 20% беременных. В результате указанных процессов у 2% беременных развивается транзиторный гестационный гипертиреоз, требующий дифференциальной диагностики с болезнью Грейвса.
Начиная со второй половины беременности уровень ТТГ постепенно повышается. При многоплодной беременности, когда уровень ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в первой половине беременности оказывается значительно снижен, а порой подавлен, практически у всех женщин.
Во время беременности происходит увеличение продукции эстрогенов, которые оказывают стимулирующий эффект на продукцию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени. Кроме того, при беременности увеличивается связывание ТСГ с сиаловыми кислотами, что приводит к существенному снижению его клиренса. В результате к 18—20-й неделе беременности уровень ТСГ удваивается. Это, в свою очередь, приводит к связыванию с ТСГ дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов. Транзиторное снижение уровня последних вызывает дополнительную стимуляцию ЩЖ со стороны ТТГ, в результате чего свободные фракции Т4 и Т3 сохраняются на нормальном уровне, тогда как уровень общих Т4 и Т3 у всех беременных женщин в норме повышен. Физиологический смысл этого феномена, возможно, заключается в том, что в организме беременной создается дополнительный резерв тиреоидных гормонов.
Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличению экскреции йода с мочой и обуславливает дополнительную косвенную стимуляцию щитовидной железы женщины. Кроме того, повышение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарным переносом йода, который необходим для синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железы плода.
Плацента принимает активное участие в метаболизме тиреоидных гормонов и в переносе этих гормонов и йода от матери к плоду. В плаценте функционируют дейодиназы, среди которых наибольшей активностью обладает 5 -дейодиназа III типа (D3), катализирующая дейодирование Т4 матери до реверсивного Т3 (рТ3), который в высокой концентрации содержится в амниотической жидкости. Высвобождающийся в этой реакции йод может переноситься к плоду и использоваться для синтеза его тиреоидных гормонов. Таким образом, тиреоидные гормоны беременной могут стать дополнительным источником йода для плода, что приобретает наибольшее значение в условиях йодного дефицита. Активное дейодирование тиреоидных гормонов беременной также обуславливает косвенную стимуляцию ее щитовидной железы.
